[作業] 資訊管理學9648028
病歷管理系統
包括個人基本資料 問診紀錄 檢驗報告 同意書等多種紀錄
內容具私密
病歷電子化而產生病人病歷資料的
安全性和隱私性將是未來發展的重點
一般門診的病歷是由 醫師 所紀錄
而住院的病歷則大多由 護士 所紀錄
由於確保病歷資料的安全性 病歷保存採雙軌制
1.存於電腦內
2.紙本<避免電腦中毒病歷資料遺失 >
一般醫院仍保有病歷室
病歷分類人員負責 ICD <疾病分類碼> 的 輸入 或 確認 的工作
病歷室的另一些人負責 追蹤病歷是否完成
完成的病歷 需要有 SOAP 的紀錄
S<subjective>:醫師與病人的主觀論述
O<objective>:外加的 檢驗 和 檢查 紀錄
A<assessment>:醫師的評估
P<planning>:醫師的診療計畫
不活動病歷
每間醫院不太一樣
以台大為例 是超過 三年 未來看診的病人病歷
一份病歷最少要保存 7年 之後才可銷毀
急診 辦理 檢傷分類 共分四類
第一級是最為嚴重者 所以優先處理
急診病歷紀錄較為簡單
通常醫護人員是用小簿子來紀錄
醫療數位影像傳輸協定(DICOM)是
Digital Imaging and Communications in Medicine的簡稱
是一組通用的標準協定
在對於醫學影像的處理、儲存、列印、傳輸上
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