Re: [問題] 如何學習寫病歷
※ 引述《ccps970915 (冠)》之銘言：
: 如題
: 小的我才剛進入clerk的階段
: 最大的障礙就是寫病歷
: admission note
: progress note
: 我都不太會寫
: 第一個禮拜完全是學長說一句我打一句
: 要如何才能寫一個合格的病歷啊
: 求解QQ
魯弟只是個廢廢Intern，在中部CP值最高的醫院學習如何寫出快速、廉價、品質還可以的
Chart，之前被高富帥學長們推薦去讀了幾篇NEJM，曾經針對Admission的部份去整理出病
歷的結構。
https://i.imgur.com/2nb05vz.jpg
實際寫到病歷上大約長這樣：
發病前狀態: (Previous Condition 發病之前的一般狀態 ) (Triggering Factor 誘發事
件或如何發現症狀 )
疾病史: (Initial symptom, LQQOPERA 一開始的症狀，會追溯到疾病的起始，如一週前
開始發燒當下的狀態) (Following symptoms, LQQOPERA 隨時間軸接續的症狀) (Review
of systems for Ddx 從鑑別診斷之重要表現做納入排出，先 Positive 再 Negative )
(Important Risk Factors for Ddx
如
鼻咽癌要呈現抽菸工作，加強/減少診斷的概率 )
就醫史: (Diagnosis 診斷與診斷的方式) (Disease extent & Staging workup 疾病的嚴
重度與分期檢測 ) (Treatment & Plan 治療內容 ) (Treatment Effect 治療效果 ) (Si
de Effect 副作用 )
來到醫院：(Reasons of this admission 病程如何發展以致於在這一個時間點來到醫院)
On evaluation： (Vital Sign 通常VTS不穩才會寫 ) (General appearance 通常很有鑑
別上的特色才會寫 ) (PE 先 + 再 - ) (Lab ) (Image )
最後(Diagnosis ) (Treatment Plan )
魯弟我覺得拉，一開始不會寫就先知道Admission 的結構該有哪一些項目，就先一項一項
把他們填進去，這部分大約兩個月內就會熟悉。
有餘力再以症狀導向的鑑別診斷去擴充、精選每個項目所需提到的重點，隨著書念越來越
多這部分的品質會越來越高。
最後再去追求易讀性。
最後拜託學長姐電得不要太用力QQ
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